lunes, 14 de julio de 2008

El Hígado Graso Causa de Cirrosis Hepática

Un Factor Asociado a la Obesidad y Poco Identificado Como Factor de Riesgo Modificable


Dr. Juan B. Orendain Orendain
Cirujano General y Gastroenterólogo


El hígado graso es una enfermedad inflamatoria metabólica del hígado (acumulación de grasas en la célula hepática).
Es la segunda o tercera enfermedad hepática crónica mas frecuente, que se diagnóstica en forma ambulatoria.
Al hígado grado se lo conoce también como esteatosis cuando hay infiltración (depósito) de grasa intrahepática y esteatohepatitis cuando además hay inflamación.
Hay que diferenciarla de la esteatohepatitis alcohólica, que es la inflamación crónica del hígado inducida por el consumo excesivo de alcohol.
Es actualmente la enfermedad del hígado mas frecuente entre los adolescentes con sobrepeso en Norteamérica.
El aumento en la prevalencia de hígado graso se deba probablemente a un incremento en la prevalencia de la obesidad.
Las pérdidas rápidas de peso o la oscilación del mismo, cada vez más frecuente a causa de la dietas, pueden predisponer a esta enfermedad, como lo puede hacer la obesidad central.
Los pacientes con hígado graso o esteatosis o esteatohepatitis intrahepática, usualmente acuden al médico por tener una elevación inexplicable y persistente de las pruebas hepáticas.

Los paciente con hígado graso, son típicamente obesos (70%) o con sobrepeso, de mediana edad, con trastorno en el metabolismo del azúcar (glucosa=diabetes 20%) y grasas (colesterol y triglicéridos= hiperlipidemia 20%), o ambas.

Más de la mitad de los pacientes tienen fatiga persistente o malestar en el cuadrante superior derecho del abdomen o ambas cosas.
Al examen físico de los pacientes presentan un agrandamiento indoloro del hígado.
Los niveles de las enzimas hepáticas (perfil hepático) están elevados en dos o tres veces sus valores normales, puede estar asociado con aumento en los niveles de azúcar, colesterol y triglicéridos.

No se conoce la causa específica del Hígado graso, se piensa que existe una aberración en el metabolismo de las grasas (ácidos grasos y triglicéridos), que conduce a una acumulación intrahepática de los triglicéridos.

Aunque el hígado graso por sí solo, (solo esteatosis) es considerado una enfermedad no progresiva, los pacientes con esteatohepatitis pueden desarrollar enfermedad hepática progresiva y cirrosis.

El diagnóstico de hígado graso se fundamenta en lo siguiente:

1.- Niveles elevados de las enzimas hepáticas.
2.- Insignificante consumo de alcohol.

Tratamiento definitivo no existe, pero hay estrategias terapéuticas que pueden mejorarla:

1.- Evitar el consumo de alcohol y la ingesta de medicamentos dañinos al hígado como los analgésicos (paracetamol), antiinflamatorios, hormonas femeninas (estrógenos) .

2.- Reducción gradual de peso, evitar la rápida pérdida de peso porque empeoran el cuadro.

3.- Profilaxis contra la Hepatitis A y B (vacunación).
4.- Medicamentos que evitan el Stress oxidativo como son la Vitamina E y la Silimarina.

5.- Tratamiento de las enfermedades asociadas como: Obesidad, Diabetes, Trastornos de lipidos (Colesterol elevado (LDL) y triglicéridos elevados), tambièn llamados dislipidemias.

6.-Uso de medicamentos bajo supervisiòn de un profesional mèdico: Acido Ursodeoxycolico y clofibrato.

***Teléfono: (52- 33) 3825-5630, 3827-1217, 3825-2741, 3825-2460
***Correo Electrónico: jborendain@hotmail.com

Rehabilitación Posterior a una Enfermedad Vascular Cerebral


Cuidados generales

Es importante ayudar al paciente y a su familia a identificar las repercusiones que su enfermedad tiene sobre su vida cotidiana, así como aportar los conocimientos y habilidades para afrontarlas.

Comunicación

En aquellos pacientes a los que como secuela tengan una afasia se recomendará a su familia que:

-Hablen con el enfermo como si fuera un adulto.
-Hablar lentamente, utilizando palabras fáciles y frases cortas ayudándose incluso con gestos.
-No chillar, los gritos no ayudan a comprender.
-En aquellos pacientes que conserven la capacidad de escribir se les estimulará para que se comuniqué a través de la escritura.

-Patrón de sueño

-Para conservar un correcto patrón de sueño se aconseja:
-Ir a dormir por la noche siempre a la misma hora.
-Levantarse por la mañana siempre a la misma hora.
-Dormir en forma continua durante 7 horas mìnimo.
-Evitar dormir de día y las siestas de duración excesiva.
-Procurar un entorno tranquilo.
-Mantener distraído al paciente durante el día.
-Utilizar si es preciso camas bajas y/o protectores laterales.

Actividades de la vida diaria:

Vestirse

-Siempre se debe empezar por la extremidad afectada. Para aquellos pacientes con déficits motores importantes se recomienda la utilización de ropa cómoda y de fácil colocación, como mocasines, sandalias con correas y suela de plàstico, calzado cerrado, velcro en lugar de botones, etc.

Higiene e hidratación

-Es muy importante una adecuada hidratación de la piel en aquellos pacientes con déficits importantes que afectan a su movilidad para evitar erosiones y úlceras, prestando especial atención a las prominencias óseas.
-Dar agua natural a lo largo del dìa en pequeños tragos, en lugar de grandes cantidades en una sola toma.

Movilización:

-La movilización dependerá de las posibilidades de cada paciente. Se recomienda realizar movimientos activos en los miembros sanos.
-En los pacientes con trastornos importantes de deambulación se recomienda realizar cambios posturales cada 4 horas.
-Estar sentado durante el día.
-Utilizar almohadas para proteger las zonas de roce.
-En caso de que pueda caminar con ayuda se recomienda la realización de paseos cortos y frecuentes mínimo, al menos dos veces al día.

Conducción:

-Aquellos pacientes con ictus que tengan una recuperación satisfactoria no deben conducir hasta que haya transcurrido un mes tras el ACV.
-Los pacientes con déficits residuales sobre todo alteraciones visuales, debilidad motora o deterioro cognitivo sólo pueden volver a conducir tras realizar un reconocimiento adecuado en los centros psicotécnicos acreditados.

Sexualidad:

-Tener un ictus no implica el fin de la vida sexual del individuo.
-Secuelas de EVC tales como déficits motores o sensoriales, problemas urinarios, alteraciones de la percepción, ansiedad, depresión y cambios en la imagen corporal pueden ocasionar dificultades en la sexualidad.
-Hay una creencia de que la actividad sexual puede ocasionar otros ictus, pero la evidencia indica que esto no es cierto.
-Tras un ACV la actividad sexual se puede reiniciar tan pronto como el paciente sienta deseo.

Tratamiento rehabilitador

-La rehabilitación busca minimizar los déficits o discapacidades experimentadas por el paciente que ha sufrido un ictus, así como facilitar su reintegración social. Es un proceso activo que requiere la colaboración y capacidad de aprendizaje del paciente y de su familia.

-Es necesario hacer comprender que no vamos a conseguir una recuperación total.

- El objetivo fundamental es ayudar al paciente a adaptarse a sus déficits y no a librarse de ellos, ya que en la mayoría de los casos, la lesión neurológica se recupera en todo o en parte espontáneamente en un período de tiempo variable o no se recupera nunca; todo depende de la gravedad del ictus.

-La recuperación funcional es mayor en el primer mes, se mantiene hasta el tercer mes, es menor entre el tercer y sexto mes y experimenta cambios progresivamente menores entre el sexto y decimosegundo mes.

-Por regla general, se establece que a partir del 6º mes se produce la estabilización del cuadro. El lenguaje y el equilibrio pueden seguir mejorando hasta transcurridos 2 años.

-La valoración de los déficits de la comunicación la realiza el foníatra, quien se encarga de programar el tratamiento logopédico (ejercicios para rehabilitar el lenguaje verbal) adecuado a cada caso.

-Los programas de rehabilitación consisten fundamentalmente en la aplicación de determinadas técnicas de terapia física, terapia ocupacional y de logopedia, según el tipo y grado de discapacidad, que se pueden utilizar aisladamente o en combinación (técnicas convencionales, técnicas de facilitación neuromuscular, técnicas de biofeedback, etc.).

-No hay ninguna evidencia científica de que unas técnicas fisioterápicas sean mejores que otras.

Programa de tratamiento rehabilitador


1. Fase aguda:
o Cuidados posturales.
o Movilizaciones pasivas de los miembros afectos e instrucción de movilización autopasiva (realizada por el propio paciente con ayuda del lado sano).
o Fisioterapia respiratoria, drenajes posturales, clapping, etc.
o Estimulación propioceptiva y sensorial del hemicuerpo afecto.
o Iniciar la a sentarse lo más precozmente posible (48–72 horas después del ACVA) con miembro superior en cabestrillo mientras esté flácido.
2. Fase subaguda y crónica:
o Primero intentar conseguir el equilibrio sentado.
o Adaptación progresiva a la verticalidad.
o Ejercicios activos de aquellos grupos musculares con movimientos voluntarios.
o Empleo de técnicas de estimulación neuromuscular propioceptiva.
o Inhibición de la espasticidad mediante técnicas de relajación movilizaciones articulares, calor – frío, etc.
o Reeducación de la marcha: en paralelas con asistencia de fisioterapeuta, con bastón por terrenos irregulares e independientemente según sean las capacidades de cada paciente.
o Terapia ocupacional, para mejorar la coordinación y destreza manual, procurar la independencia en actividades de la vida diaria básicas (vestido, aseo, comida), información sobre adaptaciones domiciliarias, etc.

Logoterapia:

En pacientes con una afasia global (reducción severa en la recepción y expresión del lenguaje) raramente se observa mejoría significativa. Las afasias de mejor pronóstico son aquellas con una buena compresión auditiva y un lenguaje fluido. Las técnicas de tratamiento varían desde terapias de entonación melódica, uso de instrumentos aumentativos de la comunicación y estrategias compensatorias.

Existen varios estudios que indican que el tratamiento intensivo de la afasia aporta mayores beneficios que el realizado durante más tiempo pero con menor intensidad.

La duración ideal del tratamiento varía considerablemente, en unos centros se mantiene tratamiento logopédico diario durante 6 meses, mientras que en otros se realiza una evaluación periódica del paciente y dependiendo de la evolución recibe más o menos sesiones de tratamiento.


Tratamiento rehabilitador de las complicaciones


1. Hombro doloroso:

Es la complicación más frecuente en el hemipléjico e interfiere en el tratamiento rehabilitador.
o Tratamiento Preventivo:
§ En el paciente encamado dar soporte a la articulación del hombro mediante el uso de almohadas, colocando el brazo en rotación externa, abducción de unos 30º y antebrazo-mano en extensión.
§ Evitar maniobras traumáticas durante la movilización del paciente.
§ Uso de cabestrillo desde que se inicia a sentarse al paciente.
§ Movilizaciones pasivas suaves.
§ Ejercicios activos de elevación de hombros si aparecen movimientos voluntarios.


Tratamiento de la Fase dolorosa:
§ Movilizaciones pasivas, suaves y lentas, masaje sedante y antiedema (drenaje linfático).
§ Hidroterapia, baños de contraste.
§ Electroterapia (TENS).
§ Técnicas de lucha antiespasticidad: relajación, movilizaciones articulares, calor, frío, toxina botulínica.
§ Infiltraciones intraarticulares de corticoides.


2. Espasticidad:
o Tratamiento Preventivo:
§ Movilizaciones pasivas, tempranas y frecuentes.
§ Uso de aparatos ortopédicos que permitan un adecuado estiramiento de los músculos implicados en la espasticidad.
o Tratamiento Farmacológico:
§ Inyecciones con toxina botulínica: en espasticidad localizada y en pocos grupos musculares.
§ Baclofen.
§ Tizanidina.

Tratamiento Ortopédico:


§ Férulas antequino para evitar el arrastre de la punta del pie y facilitar la marcha.
§ Férulas posturales para miembro superior.


Ejercicios a realizar en domicilio

A todos los pacientes se les enseña una serie de ejercicios que, una vez agotadas las posibilidades rehabilitadoras, deben seguir realizando en su domicilio durante 15 minutos 2 ó 3 veces al día.

Son muy sencillos y con esta pauta consiguen mantener en el tiempo la recuperación funcional conseguida:


1. Con los dedos entrelazados, codo estirado, subir y bajar los brazos.
2. Con los brazos elevados, moverlos lateralmente (a derecha e izquierda)
3. Flexión y extensión del codo (si es necesario ayudarse con la mano sana)
4. Flexión y extensión de la muñeca y dedos.
5. Ejercicios de extensión de la rodilla para potenciar el cuadriceps.
Ejercicios autoasistidos con las manos entrelazadas llevando el miembro parético en extensión y supinación de antebrazo.
Extensión pasiva de los dedos de la mano y abducción del primer dedo; extensión pasiva de codo.
Ejercicios autoasistidos con manos entrelazadas tanto de miembros superiores como inferiores.
Se le puede colocar una polea en el techo o marco de la puerta para que movilice la articulación del hombro con la ayuda de la mano sana tirando del miembro hemipléjico.

No se deben dar pelotas ni similar que les obligue a cerrar la mano con fuerza, ya que favorecerán la “mano en garra” por flexión espástica de los dedos.


Si el paciente camina, debe hacerlo diariamente varias veces al día; primero por su domicilio recordándole que tiene que levantar el pie del suelo y separar los pies para un mayor equilibrio.

Cuando pueda, debe salir a la calle y dar uno o varios paseos dependiendo de la fatiga. Es importante que el paciente vaya seguro, si es necesario usará un bastón; debe llevar zapato adecuado, sin tacón y con buen apoyo plantar, sujetando el pie pero sin comprimir.

En caso de hombro doloroso cuando caminan no es necesario que usen el cabestrillo ya que la coordinación es mayor con el brazo oscilante y libre.


Es importante estimularle a realizar todas las actividades que él pueda hacer, aunque le lleve más tiempo, vestirse, comer, asearse, pequeños trabajos caseros, de la forma en como se les ha enseñado en los servicios de rehabilitación, así como realizar las adaptaciones domiciliarias que precisen.

Hay varios estudios que demuestran que el paciente, una vez dado de alta de tratamiento mantiene sus habilidades adquiridas durante al menos el primer año.

En caso de trastornos del lenguaje se le debe hablar normalmente, sobre cosas cotidianas y animarle para que hable y a que lea varias veces al día en voz alta (incluso grabar la lectura con un magnetófono para que luego pueda observar sus progresos).
En los casos en que sea posible es conveniente mantener una vida lo más activa posible, saliendo a pasear, algunos también pueden usar la bicicleta estática y/o realizar natación.Se les debe insistir en la importancia de realizar ejercicios que se les han enseñado y que caminen al menos 30 minutos al día, así como favorecer la integración en la comunidad y la independencia en la mayoría de las actividades de la vida diaria.


¿Cuándo enviar un paciente con EVC al servicio de rehabilitación?


Los servicios de rehabilitación para individuos que viven en su domicilio después de sufrir un ictus pueden reducir el deterioro de su capacidad de realizar. En nuestro ámbito, generalmente los pacientes que llevan tratamiento rehabilitador son atendidos en el hospital desde la fase aguda y se realiza el seguimiento durante al menos los 6 primeros meses, por lo que cuando es dado de alta ya está en fase de secuelas y no suele estar indicado la continuación de este tratamiento excepto que presenten:


1. Hombro doloroso.
2. Pérdida de capacidad funcional tras el alta.
3. Aquellos pacientes con mal pronóstico inicial pero con mejoría de su estado cognitivo y con posibilidades de colaboración en el tratamiento.

Selección de pacientes para rehabilitación


No existe una indicación generalizada de rehabilitación para todos los enfermos con secuelas por una enfermedad. Hay que hacer una selección adecuada de pacientes en función de la evaluación cuidadosa de los déficits y las discapacidades y en el conocimiento de la historia natural de la enfermedad.


1. Pacientes con daño neurológico reversible: presentan una recuperación motora espontánea y completa en el primer mes, no suelen precisar tratamiento rehabilitador específico.
2. Pacientes de banda media con déficits neurológicos establecidos y capaces de seguir de forma activa un programa rehabilitador. Estos pacientes se benefician claramente de los diferentes tratamientos rehabilitadores.
3. Pacientes con muy pobre recuperación funcional independientemente de la aplicación o no de rehabilitación:
o Falta de colaboración del paciente, bien sea, por nivel de conciencia reducida o discapacidad cognitiva grave.
o Incapacidad para realizar esfuerzos físicos (por ej.: disnea de reposo o pequeños esfuerzos).
o Imposibilidad para mantenerse sentado estable durante más de 2 horas.
En estos casos precisan de cuidados paliativos y de mantenimiento como cambios posturales frecuentes y movilizaciones pasivas de las extremidades afectas, no siendo subsidiarios de tratamiento rehabilitador específico.


LITIASIS VESICULAR


Cirugìa para las piedras en la vesìcula biliar

Dr. Juan Bautista Orendain Orendain
Hospital Bernardette, S.A.
Cirugía General y Gastroenterología
Tel.: (52-33)3825-5630, 3827-1217, 3825-2460
Guadalajara, Jalisco. México.
jborendain@hotmail.com

La litiasis biliar o cálculos biliares se refieren a la presencia de piedras en la vesícula biliar, que es un órgano en forma de saco que se encuentra adyacente al hígado y se encarga de almacenar la bilis, que es un líquido amarillo-verdoso producido en el hígado. Cuando se hace una comida con grasas se libera bilis de la vesícula biliar hacia el intestino delgado y con ello se realiza la absorción y digestión de grasas.

Los cálculos biliares son pedazos de material sólido e insoluble en la bilis. Se forman a lo largo de meses o años con componentes de la bilis (colesterol y bilirrubina), existen cálculos pequeños como arena, llamado barro biliar o grandes como pelotas de golf; uno o varios pueden localizarse en la vesícula o en los conductos biliares.

La litiasis vesicular es la más común de las enfermedades digestivas, una de cada cinco mujeres mayores de 55 años de edad tienen cálculos biliares y uno de cada diez hombres mayores de 55 años de edad los presentan.
Por algunas circunstancias como pueden ser factores hereditarios (hispanos, sajones y caucásicos) y por factores adquiridos es posible que se formen piedras en la vesícula biliar.

Los factores adquiridos son obesidad, diabetes, ingesta abundante de grasas, bajo consumo de líquidos, ayunos prolongados, uso de anticonceptivos, embarazo e infecciones.

La bilis esta constituida por sales biliares, colesterol y calcio; cuando existe un desequilibrio en alguno de estos factores es cuando existe la formación de piedras en la vesícula biliar.

Los síntomas en el 80% de los casos están ausentes, en el resto, el síntoma más común es el dolor en el cuadrante superior derecho del abdomen (cólico biliar) que empeora después de las comidas (2 a 3 horas después de haber comido), dura por lo común menos de 6 horas, cede espontáneamente o con medicamentos antiespasmódicos y no deja secuelas, en una tercera parte de los casos el dolor se irradia a la espalda, frecuentemente al hombro derecho; otros síntomas son gasas, indigestión y vómitos; en casos agudos y severos puede existir fiebre e ictericia (color amarillo de la piel), coluria (orina tipo refresco de cola) y defensa muscular que anuncian una complicación.

Los síntomas generalmente no pueden ser prevenidos, es importante reconocerlos tempranamente y visitar al médico en caso de presentarlos.

La litiasis vesicular demostrada después de un cólico biliar provoca repetición del cólico en un porcentaje del 40% dentro del primer año. El riesgo de desarrollar complicaciones puede ser de hasta el 3% anual y permanece constante. Sin embargo, en un 30% de los casos no volverá a repetirse el cuadro doloroso en cinco años.

Los estudios para su diagnostico pueden ser ecosonograma, colangio pancreatografía retrograda endoscopica (CPRE), tomografía axial computarizada, gamagrafía y colecistografía oral. Las complicaciones son inflamación aguda o crónica de la vesícula biliar, llamado colecistitis; infección de la vesícula biliar (piocolecisto), infección de los conductos biliares (colangitis) obstrucción del conducto biliar (colédoco), pancreatitis aguda, fístula bilioentérica y cáncer de la vesícula biliar que se asocia en más del 85% de las veces con colelitiasis. Sin embargo, el riesgo anual acumulado de padecer esta grave complicación es del 0.02% en sujetos con colelitiasis mayores de 60 años de edad.

Se ha convertido en el eje fundamental del tratamiento de la colélitiasis sintomática e la colecistectomía laparoscópica (CL). Los beneficios que esta vía de tratamiento suponen (mínima cicatrización, menos dolor y rápido retorno a la actividad) fueron entendidos rápidamente por el público, que ha sido, con sus requerimientos, posiblemente el mayor impulsor de su desarrollo. Los datos que se acumulan reiteradamente sobre los resultados señalan que la mortalidad quirúrgica se sitúa entre el 0 y el 0,07 %, y sus logros respecto a la extracción de la vesícula biliar son equiparables a la colecistectomía convencional. Además, acorta la estancia hospitalaria, evita complicaciones tempranas y tardías de las incisiones, tiene menos complicaciones generales, y las biliares son semejantes en ambas vías de tratamiento. Sin embargo, determinadas situaciones limitan su aplicabilidad, como cuando existe riesgo de hemorragia, como en los pacientes con coagulopatía conocida (hemofilia y sus variantes, trombocitopenias), en aquellos que tienen hipertensión portal, especialmente los cirróticos, no sólo por la frecuente coagulopatía acompañante, sino también por la existencia de venas de derivación que configuran una anatomía con mucho riesgo. Así mismo, el embarazo avanzado y las adherencias peritoneales por cirugía previa provocan, muchas veces, la imposibilidad de un abordaje seguro.